Město Český Brod
starosta města
náměstí Husovo 70 | 282 01 | Český Brod
č.j.MUCB 5959/2015
<br> Výzva v rámci Programu podpory aktivit v sociální oblasti
<br> V návaznosti na usnesení zastupitelstva města Český Brod č.56/2013 ze dne 04.12.2013
vyhlašuji Výzvu k podávání žádostí o dotace pro rok 2015
v rámci
Programu podpory aktivit v sociální oblasti na přidělení finančních prostředků z rozpočtu Města
Český Brod
Řádně vyplněné a úplné žádosti je třeba zaslat na adresu Město Český Brod,nám.Husovo 70,282
01 Český Brod nebo osobně podat na podatelně Městského úřadu Český Brod,nám.Arnošta
z Pardubic 56,v přízemí budovy úřadu a to v zalepené obálce a nadepsané Programy Města Český
Brod pro podporu aktivit v sociální oblasti na rok 2015 – nejpozději do 15.04.2015 <.>
Podrobnosti k programům a formulářům naleznou žadatelé na internetových stránkách Města
Český Brod (www.cesbrod.cz) <.>
<br> Bc.XXXXX XXXXXXX v.r <.>
starosta města
<br> otisk úředního razítka
<br> Vyvěšeno: 03.03.2015
Sejmuto:
<br> Město Český Brod | telefon: 321 612 111 | IČ: 00235334 | DIČ: CZ00235334 | www.cesbrod.cz | cesbrod@cesbrod.cz
bankovní spojení: KB a.s.Kolín,pobočka Český Brod | č.ú.: 9294910237/0100
<br>

PŘÍLOHA - vyúčtování přijaté dotace z rozpočtu Města Český Brod
PŘÍJEMCE
NÁZEV PROJEKTU
<br> plánované
<br> skutečné
<br> Celkový rozpočet projektu (v Kč)
Vlastní podíl (v Kč)
Finanční spoluúčast jiných fyzických či
právnických osob (v Kč)
Výnos z projektu (v Kč)
Výše požadované dotace (v Kč)
<br> Všechny náklady a výnosy na celý projekt prokázat kopiemi účetních dokladů <,>
potvrzených statutárním zástupcem příjemce <.>
Seznam dokladů - celkové skutečné výnosy projektu
vlastní prostředky (v Kč)
přijatá dotace Město Český Brod (v Kč)
ostatní zdroje (v Kč)
Seznam dokladů - celkové skutečné náklady projektu
<br> Rozpočet projektu
Položka
<br> Dodavatel
<br> (v Kč)
<br> Žádáno z dotace
<br> (v Kč)
<br> Součástí vyúčtování je ….<.> listů příloh s účetními doklady <.>
Příjemce uplatnil – neuplatnil odpočet DPH.V případě odpočtu DPH nesmí příjemce tento odpočet uplatnit ve vyúčtování <.>
V ……….<.>
<br> Dne……………… <.>
<br> Podpis oprávněného zástupce žadatele: …………………………………….<.>
<br> Vyčerpáno z
dotace (v Kč) Vratka (v Kč)
<br> PŘÍLOHA - rozpočet k žádosti o podporu projektu z rozpočtu Města Český Brod
ŽADATEL
NÁZEV PROJEKTU
<br> plánované
Celkový rozpočet projektu (v Kč)
Vlastní podíl (v Kč)
<br> Finanční spoluúčast jiných fyzických
či právnických osob (v Kč)
Výnos z projektu (v Kč)
Výše požadované dotace (v Kč)
<br> Podrobný rozpočet projektu
Rozpočet projektu
Položka
<br> V ……….<.>
<br> Dodavatel
<br> Dne……………… <.>
<br> Podpis oprávněného zástupce žadatele: …………………………………….<.>
<br> (v Kč)
<br> Požadavek
z dotace
<br> (v Kč)
<br> Název projektu:
<br> Program podpory MÚ Český Brod:
<br> rok:
<br> Žadatel:
<br> Ulice:
PSČ:
IČ/DIČ
<br> Město:
/
<br> Registrace:
<br> Tel:
<br> Fax:
<br> E-mail:
<br> www:
<br> Právní forma:
Oprávněná osoba:
Funkce:
Kontaktní tel:
Korespondenční adresa:
<br> Číslo účtu:
<br> E-mail:
<br>

Přílohy
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O VYPOŘÁDÁNÍ VŠECH FINANČNÍCH ZÁVAZKŮ
Žadatel čestně prohlašuje,že má vypořádány všechny finanční závazky (tj.ke státu,kraji,obci <,>
sociálnímu i zdravotnímu pojištění) <.>
<br> ……………………………………………… <.>
Podpis statutárního zástupce
<br> SOUHLAS S UŽITÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Žadatel souhlasí s užitím osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb.O ochraně osobních
údajů a o změně některých zákonů (vztahuje se ke všem fyzickým osobám,jejichž osobní údaje
jsou uvedeny v žádosti) <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Podpis statutárního zástupce
<br> ZÁVĚREČNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji,že všechny informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé <.>
<br> V….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne….<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.…………………
Podpis statutárního zástupce
<br>