Zápis o předání zdravotnické dokumentace
<br> Dne.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> bude předána aktivní kompletní zdravotnická dokumentace
včetně soupisu po zrušení (zániku) oprávnětní kposkytování zdravotních služeb
poskytovatele.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> z.<.>.Gllíxtl*** a o G
Místo poskytování zdravotních sluzeb:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
x _ --
<br> Obor.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Šrí.<.> í.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> „
Tel.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Ěťííűąřl
<br> # v r I I I h + I I J i I I I I b i I | i I r i I J | J 1 I v I a r | r p i u - I | + 1 I L I - 1 | I I 4 I - | - | 1 p p a a.| r p c J I 4 ç I 1 › | i I 1 J I J b i I I
<br> E- mail (pokud je zřízen):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> „
<br> ł - i - | I I J I I | i c Jung; --Iłl-Ilnlnłipr::naiilliąlqlúqołpúuc|-II|IIvI-IIIII|›|||L||||I|›
<br> „ x *k i ' l
*Navazující Poskytovatel zdravotních služeb' ML“ l" - :MEČ Q TE-g l K* O
<br> 1 -.I I - - - p a p - 1 u | 1 I I - - - I o o a.I - - 1 u 1 o i h i - I p I I l I r I 1 1 - a - 1 I o - u c : I | | I - v u 1 ł ç - - - ą.- - - - - I u I I - 4 ł 1 1 - - - u I o.I - | J 1 o c - - p -.<.> ą q ç u.<.> a ç.<.>.<.>.<.> 4 <.>
<br> a | | I | I ł - ç I I u | | I ł I I ł i I I I I I I i ł r I I I | I 1 I t I i I I I I t r q ą | i J I ç I J.i - I a | I c I ł n r I | J I ç | c i i L a I | p I a ą | 1 J I i c I I n I ł I I | c | I I ; i 4 r - ç ą | | | a I u 1 q r I | |
<br> *Krajskému úřadu Ústeckého kraje (KÚÚK)
<br> _.<.>.-.<.> l-.n-rg-n-nu-u-u-r-nlúw
-ihwwl '- _*"'“""""" "'
<br> * MUDbl-"íržälgíílěk ete-ran
i 59 praktický ekar
<br> 400 O2 "Chuderov E53
<br> f-,504 549 969
<br> 'v Ao.4:55 se
<br>
<br> Předávaj ící:
Pod pí s:
<br>
<br>
<br>
<br> r.XXXXX XXXXXXXX
<br> Přebíraj ÍCÍ: X Praktický lékař pro dospělé
Podpis: Chuderov 63,400 02 Chuderov
<br> u ČI (32599121 af; 50.4 54g 93g
<br> M4
(laku HET/elle / 4/2 ?o w
<br> V ____________________.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> *Doplňte náležitosti přebírajícího nebo zaškrtněte KÚÚK
<br>