Městská část Praha-Královice,součást volebního obvodu č.19
Úřad městské části Praha—Královice
K Nedvězí 66,104 00 Praha ňKrálovice
urad©mckralovice.cz,DS: z92bva7
<br> ŽÁDOST o VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRÚKAZU/VOPIČSKÝCH PRÚKAzů
pro hlasování ve volbách do Senátu Parlamentu Ceské republiky
konaných ve dnech 7.a 8.října 2016 — 1.kolo,příp.14.a 15.října 2016 - 11.kolo
<br>
<br> Jméno a příjmení žadatele
(voliče):
<br>
<br> Datum narození: telefon:
<br>
<br>
<br>
<br> Trvalý pobyt:
<br>
<br>
<br> Podle ust.% 63 odst.1 a 2 zák.č.247/1995 Sb.o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a
doplnění některých dalších zákonů.ve znění pozdějších předpisů (dále jen zák.0 volbách )žádám
o vydání voličského průkazu pio hlasování ve volbách do Senátu Parlamentu České republiky a to <.>
<br> El *) pouze pro 1.kolo voleb
El *) pro [.kolo voleb i pro případné II.kolo voleb
El *) pouze pro případné 11.kolo voleb
<br> Beru na vědomí,že
<br> a) podle ust.% 6a odst.3 písm.b) zák.o volbách mne voličský průkaz ve dnech voleb opravňuje k
zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu voličů ve volebním okrsku spadajícím do volebního obvodu <,>
kdejsou volbv do Senátu vyhlášeny a v jehož územním obvodu jsem přihlášen k trvalému pobytu;
<br> b) podle ust.š 63 odst.2 zák.o volbách může být voličský průkaz vydán nejdříve 15 dnů přede
dnem voleb.tj.nejdříve dne 22.září 2016 <.>
<br> K tomu sdělují,že voličský průkaz:
<br> El *) převezmu osobně
<br> D *) převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem
El *) žádám zaslat na adresu (uvést přesnou adresu vč.PSČ)
<br> podpis voliče - žadatele**)
<br> D By! zaslán žadateli poštou dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> VYSVETLIVKY:
*) uv ésl odpov Idíllel
“) podle—š bu odst.<.> "* zák.(\ volbach
- \* případě I,<.> !S FlN\El lO podání zadosti (dní"-marné nepadá/17 dnu prede dnem mleb.[] do IG.fm hod.dne 30.09.2016; je třeba abv podpis
\olice žadatele h_\í opatřen jihu uřcdnč m čí'cmm podpisem Podle usl.tíži odst.2 písm lízakc pli/2004 Sb.() sprawíích poplatcích ie tento
ukon prm-cdcn_\'* sprinnímí uřád) (ověření podpisu) usmbo/en od pminiioslí hradil sprami poplatek
— \- případě F-.1 F.KTRUNIC KÉHO podám žádostí ída/učené nejpoaíéji? diriipi'ede duem \uíeb.i;.do MS.00 hod.dne 30,09,20l6) musí být
Žádost podepsaná uzna\ an_\m elektronický m podpisem voliče
— Žadosll ze podal lež \* elektronicke podobe prostrednícmm DA ] (JVÉ Sí.HRÁNKY \oliče (doručena musi by: nejpozději 7 dmi přede dnem
míeb U- do Na.HDiiod.50in 09 Mim