Obecní úřad Malá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
Malá Vrbka 56
<br>
<br>
<br>
696 73 Hrubá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
e-mail: obec@malavrbka.cz
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> DS: zcia2hz
Žádost o vydání voličského průkazu
Jméno/a a příjmení voliče:
<br> …………………………………………………………………
<br> Datum narození:
<br>
…………………………………………………………………
<br> zcia2hz
Místo trvalého pobytu,popř.bydliště mimo území České republiky: ………………………………….<.> <.>
……………………………………………………………………………………………………………
<br> Způsob doručení:
osobní převzetí () - zaslání na adresu trvalého pobytu – zaslání na adresu
<br>
<br> …………………………………………………………………………………
Žádám tímto o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR konané ve dnech 25.a 26.října 2013 <.>
<br> V …………………….<.> dne ………………………
<br> ……….<.> ……………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> úředně ověřený podpis voliče (()
Pozn.:
<br> () voličem nebo osobou s plnou mocí s ověřeným podpisem voliče
<br> (() ověření podpisu se nevyžaduje při osobním podání žádosti nebo při podání žádosti v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslané prostřednictvím datové schránky voliče
<br> (() podle § 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb <.>,ověření podpisu je osvobozeno od poplatku
<br> Voličský průkaz opravňuje volit v jakémkoli volebním okrsku na území České republiky nebo na zastupitelském úřadu ČR v zahraničí <.>
Úřední záznam
Voličský průkaz č.………………………… <.>
<br> Volič podal žádost osobně a prokázal svoji totožnost dokladem ………………………………………
<br> Voličský průkaz zaslán/předán dne ……………….<.>
<br> ……………………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> jméno,příjmení a podpis úředníka OÚ