Obecní úřad Malá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
Malá Vrbka 56
<br>
<br>
<br>
<br>
696 73 Hrubá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
e-mail: obec@malavrbka.cz
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> DS: zcia2hz
Žádost o vydání voličského průkazu
<br> Žádám tímto o vydání voličského průkazu,abych mohl/a uplatnit právo volit ve volbách do Evropského parlamentu konané ve dnech 23.a 24.května 2014 na jiném místě,než jsem zapsán/a v seznamu voličů pro volby do Evropského parlament <.>
<br> Jméno/a a příjmení voliče:
<br> …………………………………………………………………
<br> Datum narození:
<br>
…………………………………………………………………
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br> (popř.bydliště mimo území ČR:) …………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………………………………………
<br> Způsob doručení:
osobní převzetí () - zaslání na adresu trvalého pobytu – zaslání na adresu
<br> (vyznačit)
<br>
…………………………………………………………………………………
<br> V …………………….<.> dne ………………………
<br> ……….<.> ……………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> úředně ověřený podpis voliče (()
<br> Upozornění:
Žádost o vydání voličského průkazu lze podat na obecním úřadě nejpozději do 8.května 2014 <.>
Pozn.:
<br> () voličem nebo osobou s plnou mocí s ověřeným podpisem voliče
<br> (() ověření podpisu se nevyžaduje při osobním podání žádosti nebo při podání žádosti v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslané prostřednictvím datové schránky voliče
<br> (() podle § 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb <.>,ověření podpisu je osvobozeno od poplatku
<br> Voličský průkaz opravňuje volit v jakémkoli volebním okrsku na území České republiky
<br> ____________________________________________________________________________________________________
Úřední záznam
<br> Voličský průkaz č.………………………… <.>
<br> Volič podal žádost osobně a prokázal svoji totožnost dokladem ………………………………………
<br> Voličský průkaz zaslán/předán dne ……………….<.>
<br>
<br> ……………………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> jméno,příjmení a podpis úředníka OÚ