Obecní úřad Nižní Lhoty
<br> Přiznání k místnímu poplatku ze psů
<br> Jméno a příjmení držitele psa ………………………………………….<.>
<br> Datum narození …………………………………………………………
<br> Bydliště …………………………………………………………………
<br> Ke dni vzniku poplatkové povinnosti a dále jsem držitelem psa (v mé domácnosti jsou chováni tito psi):
<br> Plemeno psa
Stáří psa
<br>
Pohlaví psa
<br>
Od kdy je pes držen
K jakému účelu
<br> je pes držen
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Prohlašuji,že veškeré údaje jsem uvedl podle nejlepšího vědomí a svědomí a že jsem si vědom důsledků v případě neuvedení nepravdivých nebo neúplných údajů <.>
<br> V ………………………….dne ……………………… <.>
<br> Podpis držitele psa …………………………