Žádost o voličský průkaz
<br> Já,níže podepsaný(á) žádám tímto u Obecního úřadu Brloh o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta republiky konané ve dnech 26.a 27.1.2018 - 2.kolo*
<br> Voličský průkaz pro volbu prezidenta republiky se vydává pouze voličům zapsaným ve
stálém seznamu voličů (s trvalým pobytem v obci Brloh) <.>
<br>
Jméno,příjmení : …………………………………………………
<br> Datum nar.: …………………………………………………
<br> Trvalé bydliště : …………………………………………………
<br>
Voličský průkaz :
- Převezmu osobně*
<br> - Vyzvedne pověřená osoba na zákl.plné moci ( ověřený podpis )*
<br> - Žádám o zaslání na adresu* :……………………………………………………………
<br> …………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
V…………………………………….Dne …………………………… <.>
<br>
Podpis : ………………………………… <.>
<br>
Ověřeno dle OP č……………….<.>
<br>
<br> Osobně převzal*:
Vyzvedla pověřená osoba* :
Odeslán do vlastních rukou *:
*Nehodící se škrtněte
<br>
Dne : ………………………………………… podpis :………………………….<.>
<br> Č.VP :